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5why 分析法

三个层面实施

1. 为什么会发生，从“制造”角度
2. 为什么没有被发现，从“检验”角度
3. 为什么没有从系统上预防事故，从“体系”或者“流程”的角度

就是 打破砂锅问到底

把握一定的原则

1. 回答的理由是受控的
2. 询问和回答是在一定的流程范围内
3. 从回答结果中，我们能找到 行动的方向

具体做法

1. 找到具体问题
   1. 紧急处理（止损）
2. 第一层原因（近因）
   1. 治标对策（暂时）
3. n次因（远因）
   1. 治本对策（远因）

参考

5why分析法